2020年11月30日,国家医保局发布的《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》,对运行DIP所需的病案数据及其质量做出了非常详细的规范与要求｡

与DRG分组由粗到细不同,DIP分组模式由细到粗,以主目录体现疾病与治疗方式之间的共性特征,并辅以辅助目录对个案的特异性给予矫正｡主目录的编制方式为对病例依据疾病诊断与治疗方式组合进行穷举与聚类｡

由于医疗的复杂性,DIP分组目录难以准确评估医疗的合理性,因此还有疾病严重程度辅助目录对病例进行细化分类,依据次要诊断等因素对三级目录进行细分｡疾病严重程度辅助目录主要有五种:CCI指数､疾病严重程度分型辅助目录､肿瘤严重程度分型辅助目录､次要诊断病种辅助目录､年龄特征病种辅助目录｡

《DIP技术规范》里不仅有多处提及病案相关内容并强调其重要性,在国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10医保V1.0版)和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM3医保V1.0版)》中也规定其标准是医保结算统一和规范使用的疾病诊断和手术操作编码｡

DIP以其为基础,通过大数据对比形成客观分类及组合｡对于历史数据中采用的国际版､临床版代码,都要完成与医保版疾病分类与代码､手术编码的映射与转换,以保证标准的一致性和结果的可比性｡

在国家医保版ICD编码库中,若编码映射或转换错误将不能正确入组｡如,在国家临床版(3.0)中,椎管内注射化疗药物的编码为03.9200x002,但国家医保版(1.0)代码却为99.2500x036｡一旦输入错误,后果不堪设想｡曾有医院就出现过这样类似的错误,导致数万台手术在医院信息系统里消失无踪｡

医院信息系统病案首页包括患者基本信息､住院过程信息､诊疗信息以及费用信息在内的四大模块,对各项目均要求完整､详细､准确｡《住院病案首页数据填写质量规范》第二十六条明确规定:临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息,并对填写内容负责｡重点是要诊断的选择与手术操作的完整填写以及提交病案｡

某研究研究通过统计2020年广州市某二级公立医院编码缺陷情况,分析ICD编码缺陷对DIP分组的影响,发现以下问题:

1.医师病案书写质量对编码质量有间接影响

比如有临床医师习惯将药流后再次入院行清宫术的患者主要诊断写为药流不全,忽略书写流产后并发症的临床表现,容易误导编码员编码为一般人工流产O04,正确应归类为流产的过时并发症O08｡前者DIP分组到“完全性医疗性流产,无并发症”,正确编码后应分组到“流产后的延迟或过度出血”或“流产后的其他并发症”｡另外有部分医师习惯将输卵管切除伴输卵管妊娠去除术直接书写为输卵管切除术,编码员易错编为单纯输卵管切除术｡

2.编码员编码规则掌握不准确和无仔细阅读病历习惯对编码质量有直接影响

DIP以病例数量临界值的方式区分核心与综合病种,核心病种直接沿用基于“疾病诊断”与“治疗方式”的自然聚类,综合病种会再次收敛,按照治疗方式进行二次聚类组合分组｡

无论是核心病种还是综合病种,皆是根据诊断编码的亚目聚类分组,亚目的些许不同就会导致入组以及分值的差异｡

比如常见病种组合“脑梗死”+“保守治疗(含简单操作)”,疾病编码为I63.9,分值为934,当编码员忽略病案中影像报告提示大脑动脉闭塞作为脑梗死病因时,会导致编码不准确,正确编码后分组为“大脑动脉的闭塞引起的脑梗死”+“保守治疗(含简单操作)”,疾病编码为I63.5,分值为1172｡

而当编码员对编码规则不熟悉时,如碰到临床医师将输尿管结石合并肾积水分开两个诊断书写,易将主要诊断直接编码为N20.1,分组到”输尿管结石”,但按编码规则应将两者合并编码为N13.2,分组到”肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻”,以保守治疗为例,前者分组后分值为27 1,后者为325｡医师病案书写质量及编码员业务能力是影响编码质量的重要原因,住院病案首页编码质量直接影响DIP病种分组及分值｡

3.手术编码不准,难以准确入组

例如广州市DIP病种通过直接组合法确定,即按出院主要诊断ICD-10编码类目和亚目与手术操作编码的原始操作编码直接组合而定,手术编码不准确更容易导致无法确认病种｡如常见的产科分娩后操作会阴裂伤缝合术,若编码员将“产科近期会阴I一Ⅱ度裂伤修补术”75.69错编为“会阴裂伤缝合术”71.71,会导致无法确认到对应病种,严重影响分值与定点医疗机构进行费用结算,因此对编码员准确编码手术操作的要求更高｡

4.病理检查结果时效对DIP入组的影响
病理检查是疾病诊断的“金标准”,是最终诊断,亦会影响DIP入组｡即使治疗方案相同(消耗同样的医疗资源)也会因病理检查诊断不同而分到不同的组､获得不同的分值｡此外,根据DIP经办流程要求,医疗机构通过DIP医院信息系统接口上传医疗保障基金结算清单(按协议规定,病人出院后,医疗机构应在7天内完成上传),但现实中会存在部分患者病理需要外送的情况,就会导致病理结果回报时间晚于患者出院时间,如填错诊断编码,势必会影响入组｡