为进一步加强医疗质量安全管理，构建优质高效的医疗质量管理与控制体系，国家卫生健康委于2021年初发布了《2021年国家医疗质量安全改进目标》（以下简称为《目标》），提出十项国家智慧医疗医疗质量安全改进目标以及相应的具体阐释和实现目标的核心策略，其中，“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”被明确列为目标之一，而降钙素原（PCT）检测也在其中被提及。

为规范抗菌药物使用，我国近年来已陆续出台一系列规范方案：2012年《抗菌药物临床应用管理办法》正式出台，通过建立抗菌药物临床应用分级管理制度将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理；同时，病原学送检率已被明确纳入医院评审、考核指标体系。《三级医院评审标准（2020年版）》明确指出，对医院抗菌药物治疗前病原学送检率的审核标准参照《医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）》的评价指标：要求住院患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于30%，限制使用级不低于50%，特殊使用级不低于80%。

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根据《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函[2021]76号）要求，结合我国当前医疗机构抗菌药物治疗前病原学送检情况，制定本指导意见，供各级医院感染管理、临床检验和药事管理专业质控中心以及医疗机构在工作中参考。

一、改进目标

（一）接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%。

（二）发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%。

（三）接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率应达到100%。

二、责任分工

医疗机构应当根据自身实际，在抗菌药物管理工作组的领导下，参照下述分工，明确各部门职责，细化本机构抗菌药物管理相关工作制度，建立各部门协同推进工作的机制。

（一）医院感染管理部门责任。

医院感染管理部门牵头负责落实专项改进行动，协调相关部门，利用信息化手段，持续开展住院患者抗菌药物治疗前病原学送检相关监测并定期汇总反馈。明确本医疗机构内抗菌药物治疗前病原学送检情况，合理设定本医疗机构的于预目标和策略。采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少医院感染发生。

（二）医务管理部门责任。

医务管理部门负责组织医师和相关医技部门人员开展有针对性的理论和实践培训，强化抗菌药物临床合理应用意识，规范经验性用药，减少无指征使用抗菌药物。协调相关部门建立本机构的抗菌药物供应目录和处方集，并对目录进行定期评估和调整优化。结合本地区及本医疗机构病原体种类及细菌耐药特点，科学引导抗菌药物临床合理应用。

（三）临床检验部门责任。

临床检验部门负责制定并执行临床微生物检验标本采集运送、细菌及真菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范，加强微生物专业能力建设，定期为临床医务人员开展病原微生物检验相关知识与技术应用宣教。及时将检测结果反馈临床科室，对本医疗机构内常见病原微生物的耐药性进行动态监测，至少每季度向临床科室发布更新病原学检测及耐药警示信息。不断提升住院患者抗菌药物治疗前病原学送检比率，重点关注血培养及其他无菌部位标本微生物培养的送检比例和标本采集的合格率，综合应用多种检验方法，提升检验的时效性和准确性，满足临床合理用药需求。 

（四）药事管理部门责任。

药事管理部门负责指导临床合理用药。采取监测和抽查等多种方法，了解临床科室住院患者抗菌药物治疗前病原学送检情况，监督抗菌药物使用目的（治疗／预防）选择是否合理，并将结果及时反馈临床科室和医院感染管理部门。定期维护医疗机构信息系统中的药品属性，保障药品字典中各药物是否为抗菌药物的记录正确率达到100%。

（五）信息管理部门责任。

医院信息管理部门应当为本机构抗菌药物治疗前病原学送检专项改进行动提供必要的信息系统支持。完善标本送检相关信息系统，实现与电子病历、临床实验信息管理等信息系统的互联互通。加强医嘱信息化管理，实现住院患者抗菌药物治疗前病原学送检的实时监测、预警，提高抗菌药物目标性治疗效率，同时实现相关数据采集、综合分析、治疗评价和上报，保障工作效率和数据质量。

三、改进策略

（一）提高全员意识。

合理配置满足临床工作需要的医院感染、微生物检验和临床药师等医务人员，在全院范围内宣传抗菌药物合理使用的重要性，将抗菌药物治疗前病原学送检相关内容纳入到医务人员三基培训中，并保障相关医务人员全覆盖，对重点科室、重点人群要开展定期培训。

（二）规范标本采集和送检。

临床医务人员应当根据患者感染部位规范采集相应标本送病原学检测，怀疑全身性感染或局部病灶播散至血液时应取血液标本。采集病原学检测标本时应当防止污染，取新鲜合格标本及时送检，力争标本采集和送检合格率达到100%。

（三）合理制定改进目标值。

根据国家、省级专项改进行动指导意见和方案目标，制定符合本机构实际的阶段目标值。建立抗菌药物治疗前病原学送检情况监测及评价机制，明确相关指标数据采集方法与数据内部验证程序，定期了解改进目标进展情况，分科室进行数据分析、反馈，对于送检率低或者标本合格率低的科室，及时了解其患者、病种特点并予以沟通指导。

（四）建立激励约束机制。

将抗菌药物治疗前病原学送检工作纳入到科室管理和医疗质量管理考核工作，并根据考核结果给予合理奖惩，确保抗菌药物治疗前病原学送检管理有效规范。

（五）提高信息化管理程度。

具备条件的医疗机构应当采用信息化手段对抗菌药物通用名称、使用开始日期时间、使用结束日期时间、使用目的（预防／治疗）、病原学送检项目、送检日期时间等信息开展监测，在医师开具抗菌药物时提示医师采集并送检病原学标本。不具备条件的医疗机构，应当尽快提高信息化管理水平。

附件：

1.相关改进目标计算公式

2.常见病原学检验项目目录

3.医疗机构改进重点指引用表

附件1相关改进目标计算公式

一、抗菌药物治疗前病原学送检率

抗菌药物治疗前病原学送检率=使用抗菌药物治疗前完成病原学送检的病例数/同期使用抗菌药物治疗的病例数X100%

说明：

1.抗菌药物治疗前病原学送检是指在使用抗菌药物治疗前开具病原学检验项目并完成相关标本采集。2.病原学送检项目见附件2。

二、医院感染诊断相关病原学送检率

医院感染诊断相关病原学送检率=完成医院感染诊断相关病原学送检的病例数/同期发生医院感染病例总数X100%

说明：

医院感染诊断相关病原学送检指住院期间开具《常见病原学检验相关项目目录》（附件2)中微生物培养及药敏试验、显微镜检查、免疫学检测以及分子快速诊断检验项目并完成标本采集。

三、联合使用重点药物前病原学送检率

联合使用重点药物前病原学送检率=接受两个或以上重点药物联合使用前病原学达检病例数/同期住院患者中接受两个或以上重点药物联合使用病例数X100%

说明：

1.联合使用重点药物前病原学送检是指在联合使用重点药物冶疗前开具病原学检验项目并完成相关标本采集。

2.重点药物是指碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南）、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、替加环素、利奈唑胺、多粘菌素、头孢哌酮钠舒巴坦钠、抗真菌类（伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净）。