医疗医保领域一项重要改革破冰，中医药服务支付方式迎来重大变革。

10月9日，国家医保局办公室与国家中医药局综合司联合印发《关于开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知》，决定遴选15个左右省份或地级市开展中医优势病种按病种付费试点。

这项改革计划用2-3年时间，先行先试积累一批中医药医保支付方式改革经验，并逐步向全国推广。

这项政策标志着我国医保支付方式改革向中医药领域迈出关键一步，将直接影响全国数万家中医医疗机构的服务模式和收入结构，包括日益增多的中医诊所。

1.改革背景：从按项目付费到按价值付费

医保支付方式改革是引导医疗资源配置的重要杠杆。

近年来，为了减少“大处方”“大检查”等过度医疗行为，我国持续深化医保支付方式改革，医保基金对医院结算从按项目付费逐步转变为按病种付费。

到2024年底，按病种付费已覆盖全部医保统筹地区。国家医保局最新统计显示，截至今年9月中旬，按病种付费出院人次占比已超过90%。

然而，中医药服务有着与西医不同的特点，传统按项目付费的方式难以充分体现中医药技术劳务价值和临床特点。

此次专门针对中医优势病种开展按病种付费试点，正是为了探索建立适合中医药特点的医保支付方式。

2.试点内容：病种选择与支付标准

根据通知，试点地区将按照“中医优势明显、临床路径清晰、诊疗效果确切、质量安全可控、病例数量充足、费用相对稳定”的原则，通过收集病种、初步筛选、专家论证等流程，遴选确定本地中医优势病种。

国家中医药管理局会同国家医疗保障局，将在各地已开展中医优势病种按病种付费的目录基础上，结合已发布的中医治疗优势病种及中医优势病种，分批制定发布适宜按病种付费的中医优势病种目录。

试点地区原则上在国家统一明确的病种目录范围内开展按病种付费，但也可因地制宜增加试点病种，只需向国家报备即可。

在支付标准方面，各地可结合本地实际，以历史费用数据为基准，合理确定中医优势病种支付标准并实施动态调整，反映中医技术劳务价值。

原则上，试点后中医优势病种支付标准不低于试点前支付标准。

3.差异化支付：尊重中医内科特色

通知明确了内外科中医优势病种的差异化支付标准制定思路。

针对外科类中医优势病种，可参照对应西医按病种（病组）支付标准；

针对内科类中医优势病种，可综合考虑历史费用数据以及对应西医内科保守治疗按病种（病组）支付标准，合理确定适宜的支付标准。

这一区别对待充分考虑了中医内科治疗的特色与优势。

此外，通知还支持将中医日间病房、康复病房等纳入按病种、床日付费范围，鼓励基层医疗机构提供门诊中医药服务，并对中医医共体在医保总额上给予倾斜，构建全方位的中医药发展支持体系。

4.对中医诊所有何影响？

对于广大中医诊所而言，这一改革政策将带来深远影响。

• 引导临床路径标准化

按病种付费将引导中医诊所更加关注临床路径标准化和诊疗效果评估。在按项目付费下，医疗机构收入取决于提供服务数量；而按病种付费下，收入取决于病种诊断。

这意味着中医诊所需要优化临床路径，在保证疗效的同时控制成本，避免不必要的药品和耗材使用。

各地试点经验也印证了这一点。青岛市在推行中医优势病种按疗效价值付费时，同步印发了11个试点病种的临床路径，要求付费试点病例完成临床路径且路径执行率达到80%以上。

• 体现技术劳务价值

同时，这一改革有望切实提高中医技术劳务价值。通知明确要求支付标准反映中医技术劳务价值，且试点后支付标准不低于试点前，这保障了中医医疗机构的积极性，使医务人员能通过特色中医药服务获得合理收入。

江西的改革实践体现了“中西医同病同效同价”的原则，对病组中治率达到50%以上的病例，按与其对应西医诊断病例的DRG/DIP病组同等医保支付标准进行结算。

• 优化病种结构

此外，改革还将强化中医诊所病种结构优化。中医诊所可能会更加专注于自身有特色、有优势的病种，形成差异化竞争力。

通知中强调的“中医优势明显”原则，将引导诊所重点发展那些中医药特色鲜明、疗效确切的病种治疗。

江西遴选了首批121个适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录，涵盖了常见的颈椎病、骨质疏松症、痛风、咳嗽、腹泻等。这为中医诊所的专科化发展指明了方向。

• 加强成本控制

按病种付费也将倒逼中医诊所加强成本控制。在定额支付标准下，诊所需要更加精细化管理，优化资源配置，提高服务效率。

“按病种付费”即通过历史数据精准测算，对同组患者确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。

• 拓展服务模式

改革还将拓展中医诊所的服务模式。通知支持将中医日间病房、康复病房等纳入按病种、床日付费范围，鼓励基层医疗机构提供门诊中医药服务。

这意味着中医诊所可以拓展中医日间服务、康复治疗等业务领域，不再局限于传统门诊服务。

5.地方实践：先行地区的经验

从云南省的先期实践来看，此次全国试点有着积极意义。云南省自2025年1月1日起在省本级、昆明市、玉溪市等3个统筹地区二级及以上定点医疗机构实施中医优势病种付费试点，首批包括11个病种。

在DRG付费中，11个中医优势病种可在原费率基础上提高10个百分点；同时满足“中治率”达到40%及以上的，最多可增加不超过20个百分点。

这种激励措施充分体现了对中医药服务的政策支持。

安庆市则试行中医优势病种按疗效价值付费，首批确定“锁骨骨折”等6个试行病种，纳入DIP付费范围，付费标准参照对应DIP付费病种分值点数60%比例计算，体现中医“简便验廉”优势。

天津市出台了中药饮片医保付费标准，对定点医疗机构各支付类别平均每剂中药饮片最高医保付费标准具体为：普通门（急）诊47.5元，糖尿病门特66.5元等，为中医诊所的药事管理提供了参考。

6.未来蓝图——从价格医疗到价值医疗

从更广阔的视角看，按病种付费通过历史数据精准测算，对同组患者确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。

这意味着医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。

对患者而言，医保支付方式改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，患者可能因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分会减少。

数据显示，2024年，医保患者个人负担同比下降5%左右。

青岛市的做法值得借鉴，该市推出11个中医优势病种按疗效价值付费新政，即经中医综合治疗达到西医手术治疗同等疗效的，参照手术DRG外科病组付费，实现中西医同病、同效、同价，推动中医药服务从“价格医疗”向“价值医疗”转变。

随着试点工作的展开，中医医疗机构将逐步从“多开药、多检查”的旧模式，转向通过发挥中医药特色优势、提高临床价值来获得合理回报的新路径。

医保支付的指挥棒正在指向中医药的真正特色与优势，中医诊所的运营逻辑面临重构。

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