因病历管理不规范问题，已经有多家医疗机构收到监管部门的“罚单”！

有的医疗机构因保管不当，被罚上万元；还有医疗机构，不到2个月，被罚3次！

其实，关于病历管理，我们国家已经出台了多个政策，比如《医疗机构门诊质量管理暂行规定》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等等，都对病历管理提出了明确要求。

为了帮大家提高病历管理意识，规避风险，这篇文章整理了几个易出错环节！诊所老板们一定要看完，提前防范！

1、不按规定给归档病历签名

首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱也必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，不能代签、伪造签名，当然也不能“忘记签名”。

2、医疗行为记录错误

这就包括：遗漏书写；一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际不符；对某个医疗行为记录前后矛盾；无医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应等。

3、未履行封存病历资料义务

这条最容易出现医疗纠纷。根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，需要先封存已完成的病历，剩余的病历资料完成后再封存。这就要求医疗机构，对封存的病历一定要开列封存清单，医患双方各执一份，如果需要启封病历，一定要医患双方都在场。

4、擅自更改病历

《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

正确的病历修改，只有在病历书写出现错别字时才能修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。同时，需要上级医师在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期。

以上就是病历管理中容易出错的环节，希望能帮助您规范管理，提前防范，远离罚单！