由于医院在参与信息化建设的过程中对标准的理解有差异，每家医院都会有自己的亮点，对标准的理解也越来越透彻，所以标准正逐年提升，专家进行越来越严格的审查。此次规定发表，普遍认为难度在增加。

任何考察项目都有重点，电子病历评级也不例外：

1.电子病历系统实现功能的考察。在评审的过程中，考察电子病历系统是否已实现相应评价等级需要的功能。

2.对实现医院系统功能应用范围的考察。评审的过程中，需准备如下数据：应用统计数据；知识库及经验的积累数量，如静态知识库种类和数量等；医院相关流程及管理制度，如处方点评、危急值等完善的管理制度等；其他要求上报数据等。

“一把手”工程，不仅仅是指在资金上给予支持，由于医院信息化需要改变固有的管理模式、改造和简化原有的复杂业务流程，实现业务流程再造，从而必将会触动相关部门及人员的利益，且改变原有改造流程也必将会引起抵触，应用推广的困难和阻力会比较大，故必须由领导牵头，才能保证信息化改革的顺利进展。

2.以患者安全、智能提醒、医疗质量为核心进行需求设计

医院信息化的建设最终目的是更好地服务于患者，在信息化建设的过程中，以病人为中心，规范医疗行为、优化就医流程、提升临床诊疗质量和效率是医院临床管理永恒不变的主题。项目初期务必仔细研读标准、充分调研，围绕着标准，结合医院实际流程，设计最大可能地满足界面友好，减少操作，智能辅助操作、辅助诊疗等要求，帮助临床一线医务工作者安全、高效、智能地完成诊疗服务，让医务工作者逐步建立病历规范意识，减少一些由于失误产生的医疗纠纷、缓解医院“三长一短”的问题，最大限度的方便患者就医。

电子病历建设的思路一般为：前期，仔细研读标准，结合医院实际工作流程，实现医院特色的评价项对应的功能。中期，注重信息化的全院推广使用，每月统计应用数。后期，建设医院特色的信息化的亮点。

具体建设思路按级别不同分别为：

（1）五级建设。主体建设可分为三期，分三年规划：一期，以临床数据中心为主，临床知识库、药品闭环为辅；二期，充分建设临床管理、高阶临床及辅助管理系统（如手麻、重症、血透、康复）；三期，信息化特色建设：患者服务（如微信支付）、BI、运营管理等。

（2）六级建设。主体建设可分为三期，至少分三年规划：一期，主要打基础阶段，实现临床业务系统及管理系统、临床数据中心；二期，主要实现全流程闭环、高级CDSS、CA 签名、不良事件管理；三期，信息化特色建设：科研管理、临床结构化质控，可提供客制化特色应用建设（如语音病历、大数据分析、精准给药管理等）。

（3）七级建设。主体建设可分为四期，建议至少五年规划以上：一期，实现 5 级：实现临床业务医院系统及管理医院系统、临床数据中心；二期，实现 6级：全流程闭环、高级 CDSS、CA 签名、不良事件管理；三期，实现 7 级：区域双向转诊、转检、区域级临床知识库、区域级CDSS、区域级无纸化病历。四期，应用深化：区域信息调阅、区域健康大数据分析。

1.临床医生抵触

由于结构化电子病历的实施，彻底的改变了临床医生传统的病历书写方式。在书写病历的时候，为使病历规范、及时，设置了很多质控的条件。如入院记录必须在入院 8 h 内完成；出院记录必须在患者出院 24 h 能完成；病历提交之后，不能随意的重抄，随意的修改等，需要修改病历必须要向相关部门申请，并且在修改病历的时候，会产生留痕记录等。遏制了以往医护人员不能按时完成病历书写，病历完成后反复修改，书写病历不按病历规范进行签字等行为，造成临床医生的诸多反对。另外确实存在部分医生，尤其是年老医生对计算机的操作问题。建议在科室试点时先抓骨干培训，然后再进行推广。遵循整体规划，分步实施，先易后难的原则。

2.病历模板抽象

为使医护人员书写病历既规范完整，又方便快捷，医务质量管理人员能更好地实时监控病历质量，对病历今后做深层次的数据挖掘，电子病历中需要设计大量正规的结构化的病历模块。然而对以往的纸质病历进行总结，抽象出通用病历模板，是进行结构化过程中遇到的最大问题。

3.病历的专业化人才培养

在临床应用中，多数医生缺乏专业计算机知识；而多数软件公司工作人员对医学知识，尤其是专业性很强的医学术语、规范不清楚，在病历的实施中很易造成二者的沟通障碍，在模板的制作中很难提炼出比较通用的，结构化程度较高的模板，造成病历只是实现了纸质病历的电子化，而没有提高病历的附加价值。

这需要医院加大此方面人才的投入，不仅从医学院招聘相关人才，更要加大科室人员的培训力度。要求科室相关人员增强跟临床相关业务室人员科的沟通，学习相关的临床业务知识，增强自身的业务素养；还要求科室人员跟公司的相关实施人员多沟通，了解并掌握产品的特点。