伴随着我国经济的快速发展，我国的居民保障制度也逐渐完善，医保覆盖了我国绝大多数居民。“健康中国2030”规划明确提出通过复合付费的方式建立管用高效的医保支付机制，确保患者的医疗费用得到有效补偿，为群众提供更加优质的基金保障。2019年1月10日至11日，全国医疗保障工作会议在北京召开，标志着我国医疗保障改革进一步深入，按照“继续深化医保支付方式的改革，充分借助大数据等手段，促进医疗资源合理配置"的改革精神，目前试点开展的DRG/DIP付费制度改革，是以往从未有过的一次革命性尝试。“按项目付费"到“按病种付费"的变革，必将对医院的经营与发展带来重大影响。
近年来，随着深化医药卫生体制改革规划逐步推进，医保支付方式改革作为医改的一项重点工作，聚焦于解决医疗费用增长过快以及如何合理配置医疗资源的问题。积极探索医保支付方式由按服务项目付费向按点数预付、按病种诊断相关组转变，促进医院管理层次的提升，在医疗机构的管理工作获得更大发展空间的同时，也带来了更大的挑战。医保支付制度改革的总方向是从后付制转向预付制，在微观、中观、宏观层面依次体现为单次住院支付、专病全病程支付到医联体的全人群、全病种支付。
本文以F医院为例，从分析基层医疗单位面对医保改革的管理运营方式以及应对医保支付方式改革的措施入手，进而分析医保支付方式改革给基层医疗机构带来的管理变化，核算变化，思路变化来阐述如何积极采用科学合理的方式优化医院管理及经济运行。
F医院是一家集医疗、教学与科研功能为一体的现代化三级甲等专科教学医院，设有12个临床科室、11个医技科室和多个研究机构。自2012年就建立院、科二级全成本核算工作机制以来，F医院高度重视成本核算分析，积极开展成本管控，努力提高医院成本运行效率。前期已对成本核算数据与医疗业务系统数据进行整合，具备较好的成本核算、分析和管理基础。医务部门2012年开始对病种分类在专科医院中的应用进行探索。在借鉴国内外各DRGs版本的基础上，通过专家论证、病种持续改进等方式，设立了110个呼吸系统疾病DRGs，并完成了口径制定。在累计历年的全院数据基础上，完成了病种权重计算。病种分类成形后，于2019年完成了病种库的信息化建设。
随着医保改革的来临，医保支付方式的改变使得医院在运作、管理、财务运行方面都产生了影响。这种支付方式对医院传统管理模式的冲击，主要有如下方面。目前医院管理的矛盾点在于：政府要公益、患者要满意、医保要控制、医院要效益。在医保支付方式改革的背景下，这个挑战需要医院物价、运营、医务、护理等多部门合力参与到医保改革支付的应对工作，多部门的合作对医院的管理和运营工作提出了更高的要求。随着医保支付方式的改变，医保总额预算与点数法相结合，将实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。因此，怎样去构建更好的临床管理流程，合理配置医疗资源；如何去围绕医疗质量和医疗水平提升目标，持续优化医疗价值，在医疗安全与质量保证的前提下，用最优化的成本提供合理的医疗服务，已是摆在医院管理层面前亟待解决的问题。按照医院运营之前使用的“按项目付费”方式，大多数医院采用拓展型的战略模式，发展模式主要是进行院区扩建、增加病区以及床位数，使得医院快速发展。而如今医保支付方式改革来临，国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。这就要求医院不仅需要考虑医疗服务成本控制，更重要的是追求医疗服务单位成本的效用最大化，以患者为中心，实现以价值为导向的整合型医疗卫生服务模式。由此，医院面临着经济运营管理压力，原多开药品、检查、治疗项目增加收入模式已被破除，对贵重药品、高值耗材及人力成本都须精打细算。付费改革到来，对大型公立医院而言也是一个提醒，即医院需要加强成本控制，将运营模式由粗放型规模增长向管控成本、提高效率的精细化运营转变。临床管理标准化、规范化被倡导了很多年，但一直未得到很好的执行，主要原因在于以往医保付费方式下医院和医生普遍缺乏执行的动力。现在的DRG/DIP，对于给定的疾病都有明确的付费标准，倒逼医院去研究更优的治疗方案和提高医疗技术水平，以保证为患者看好病的同时还能获得较好结余。在这个过程中，临床路径的识别、固化和持续优化变得尤为重要，每家医院的每个专科每个疾病都应尽量寻找最优路径来保障医疗质量、获取合理结余。无论DRG还是DIP，其本质上都是大数据应用工具，在管理流程和标准上相对过去都有很大差别，对于医疗机构来说，进行信息化的建设和改造是必须的。例如引用DRG管理系统，或者在原有系统（HLS收费系统、财务系统、成本系统等）上进行一定改造，使得它们能匹配和管理DRG/DIP付费工作。现在的医院管理越来越先进，管理理念和思路也越来越清晰。从前面提到的DRG和DIP给医院带来的诸多影响可以看出在医院运营管理过程中伴随着很多关键性决策，而较高的数据质量是高效决策的必要支撑条件。
针对当前面临的挑战，在国家医保改革的大背景下，F医院进行细致化、精确化的管理提升方案：（一）适应医保支付方式改革的措施、改变医院管理理念，医保支付制度激励医院加强自我管理、自我约束、自我完善的“总杠杆”作用。
运用医保支付制度促使医院加强管理，主动适应医保改革，必须要靠提高质量和效率来实现可持续发展。而提高质量和效率最直接的表现就是医保支付基金的合理使用和科学管理。在新的医保支付改形式下，F医院从规模扩张型向质量效益型转变，从粗放的行政化管理向精益的信息化管理转变，从基础建设到提高用人待遇进行转变。鼓励临床医师收治疑难危重病例，不断钻研临床业务，不断提升医疗服务水平，从机制上减少推诿疑难危重患者现象的发生。（二）建立疾病诊断相关分组，建立专科专病运营分析体系
F医院在借鉴国内外各DRGs版本的基础上，通过专家论证、病种持续改进等方式，设立了110个呼吸系统疾病DRGs，并完成了口径制定与入组病种临床路径的配置。在累计四年的全院数据基础上，完成了病种权重计算。主要在以下三方面起到了卓越成效：一是实现临床费用合理化精细化管理，包括住院医疗费用预算、医疗费用合理性分析及考核、药物和医用耗材精细化管理。二是加强了临床医疗质量，制定了7项质量指标，包括7天内再入院率、输血量>800ml比例、非计划再次手术率、死亡率、非良性转归比例、住院天数〉30天比例、术后住院天数221天比例，该系列指标应用于病种系统，并且在院内推广使用，起到了医疗质量预警和合理性分析等作用，为目前国内外首创。三是通过绩效鼓励，优化了院内的病种结构，引导并鼓励院内各科室收治疑难重症患者。在经过数年的运行后，医院在合理医疗费用、医疗质量持续改进和优化院内病种结构上均取得了显著的成效。（三）转变成本管理思维，构建以医改为导向的成本核算体系
在医保付费改革后，F医院转变经济运营模式，由扩大收入为中心转变为成本管控为中心，提升内部运营效率。在保障医疗质量的同时，建立运营管理部门，完善运营管理机制，协同预算、成本、资产等相关管理岗位，以医院整体规划计划为目标，运用PDCA循环管理模式，将预算规划、成本管理、资源配置融为一体，将运营管理嵌入到医院现行管理相关环节，加强跨部门合作，细化成本分析层次，提升运营质效，实现降本增效，为医院可持续发展提供战略决策支撑依据。在成本管控方面，依据医院的实际情况视医疗服务的变化及医疗政策的阶段重点任务实时改进，充分考虑财政补贴的因素，核算成本时既能体现对医院公益性的支持，又能从制度层面上鼓励那些提供了更多无补偿服务的项目，深入分析医疗收费项目和价格成本内涵，优化服务流程，提升医疗服务的质效。（四）推进医院信息化建设，借助信息化手段是实现医院成本管理的重要保障
F医院的综合运营管理系统作为运营管理解决方案的工具支撑，是在医院成本核算理论与实践的基础上，结合医保付费改革模式下医院成本管理的需求，构建出的包含全面预算、成本核算、成本分析与考核的全闭环管理信息系统。在数据呈现环节，通过提供面向全院运营管理全面分析、面向科主任的科室分析和面向职能管理部门的专项分析报表，方便不同的管理能要根据自己的职能360度挖掘成本数据，分析数据背后的原因。除此之外，在理论方法、成本报告、管理模式都提供了全方位的支持。综上所述，医保付费改革是中国医改的必由之路，对于医院来说既是挑战也是机遇，在充分促进自身管理和经济管理水平提高的基础上，充分运用人工智能与大数据等先进技术手段，将临床科室与运营管理部门紧密协同起来，才能为今后的健康长远发展打下扎实的基础。
文章来源：中国医疗保险
关注康博嘉微信公众号
智慧医疗HIS
智慧管理HRP
智慧服务HCRM
智慧诊所SaaS
干货分享
公开课
行业政策
企业简介
企业新闻
加入我们
联系我们
4009-612-812
