在医疗保障成为民生关注焦点的当下，每一分医保基金都关乎群众的生命健康和切身利益。2025年5月16日，河北省医疗保障局正式发布《关于开展2025年医疗保障金省级飞行检查工作的通知》，一场旨在守护群众“救命钱”的“地毯式”检查在全省范围内拉开帷幕。此次检查以“四不两直”的硬核方式推进，剑指骗保、违规收费等违法违规行为，全面覆盖所有统筹区、定点医药机构、参保人及医保经办机构，力度之大、范围之广备受瞩目。

一、检查重点全解析

1. 定点医疗机构：9大领域成“重灾区”

在定点医疗机构的检查中，心内科、骨科、血液透析、肿瘤等9大领域被列为重点整治对象。这些领域往往治疗费用高、技术专业性强，也因此成为违法违规行为的高发地。此次检查将对这些领域的自查自纠情况进行严格审查，虚构诊疗、伪造文书、超标准收费等行为都将无所遁形。

以肿瘤、口腔、内分泌领域为例，过去曾出现诸多典型违法违规问题。部分医疗机构为获取更高医保支付额度，通过高套医保分组，将普通治疗项目包装成高价项目；还有些机构进行串换药品，把低价药品换成高价药品进行医保报销。而在此次检查中，新增的异地就医违规、处方流转乱象、医保支付改革中的“冲高点值”操作等红线，更是给医疗机构敲响了警钟。例如在医保支付改革试点地区，个别医院为了获取更多的医保基金，通过“冲高点值”的不正当手段，虚增医疗服务项目数量和费用，严重破坏了医保基金的正常运行秩序。

2. 定点药店：严打“回流药”黑产链

定点药店的监管也迎来了前所未有的严格态势。空刷医保卡、伪造处方、倒卖“回流药”、串换药品等行为成为严查对象。其中，将保健品变药品进行医保报销的串换行为，不仅损害了医保基金的利益，还可能误导消费者，影响健康。

更为严重的是药店与医药代表勾结开具“假处方”倒卖特药的现象。特药通常价格昂贵，且部分纳入医保报销范围，一些不法分子便盯上了这块“肥肉”。他们通过伪造处方，将特药倒卖出去谋取暴利，这种行为不仅严重违反医保规定，更可能导致真正有用药需求的患者无法及时获得药物。对于此类行为，河北省医保局明确表示将予以顶格处罚，绝不姑息。

3. 参保人：骗保“帮凶”一并追责

参保人作为医保体系的重要参与者，其骗保行为同样不可忽视。利用医保待遇倒卖“回流药”、协助伪造就医记录等行为，不仅破坏了医保制度的公平性，也损害了广大参保人的共同利益。以往案例中，有参保人通过虚构病情、重复报销等手段骗取医保基金，此次检查将对这些行为进行严厉打击，同时对那些协助骗保的“帮凶”一并追责，形成全方位的监管震慑。

4. 医保经办机构：内控漏洞成检查重点

医保经办机构在医保基金的管理和支付中扮演着关键角色，其内控漏洞直接影响医保基金的安全。此次检查将重点审查待遇支付合规性、业务廉政风险、数据审核漏洞等方面。从待遇支付流程是否符合规定，到工作人员在业务办理过程中是否存在权力寻租等廉政风险，再到数据审核环节是否存在把关不严等问题，都将进行细致排查，确保医保经办机构能够规范、高效地运行。

二、飞检“时间表”与“作战图”

此次飞行检查有着明确的“时间表”和周密的“作战图”。检查周期从2025年5月持续到11月的现场检查阶段，2025年12月底前完成整改，给违法违规行为以充分的震慑和纠正时间。

在检查方式上，采用“四不两直”的方式，即不通知、不打招呼、不听汇报、不安排接待，直插现场。这种方式能够最大程度地获取真实情况，避免被检查单位提前准备、掩盖问题。同时，利用药品追溯码、大数据模型锁定异常数据，通过对高频住院、异常费用等数据的分析，精准定位可能存在问题的机构和个人。此外，市级组队跨区检查的交叉互查方式，有效避免了“熟人社会”干扰，保证检查结果的公正性和客观性。

三、政策升级背后的深意

1. 监管手段智能化

此次飞检体现了监管手段的智能化升级。从2025年7月起，所有药品销售需扫码结算，通过药品追溯码，能够实现药品从生产、流通到销售的全流程监管，杜绝回流药的流通。同时，AI预警系统的应用，能够实时监测异地就医频次、费用异常等高风险行为。例如，当系统监测到某参保人在短时间内频繁在异地就医且费用畸高时，会自动发出预警，监管人员可及时介入调查，大大提高了监管效率和精准度。

2. 惩戒力度空前

在惩戒力度方面，此次飞检也展现出了空前的决心。以其他地区的典型案例为例，重庆7家医院因重复收费被罚没超2000万元，北京4家医院因虚构项目遭严惩。这些案例充分表明了国家对医保违法违规行为“零容忍”的态度。在河北此次飞检中，对于涉嫌腐败问题的，将移送纪检监察部门，医保资格记分管理也将常态化。这意味着，一旦医疗机构或个人出现违法违规行为，不仅要面临经济处罚，还可能影响其医保资格，甚至承担法律责任。

四、医疗机构应对指南

面对此次严格的飞行检查，医疗机构也需要积极应对。首先是自查自纠，重点排查2023- 2024年医保结算数据，尤其是肿瘤、心内科等9大重点领域，及时发现并纠正可能存在的问题。其次，要建立健全医保基金使用内控体系，规范处方流转、耗材管理等流程，从制度层面杜绝违法违规行为的发生。最后，强化医务人员的法律意识，通过定期培训，让医务人员了解医保政策法规，明确哪些行为是不可触碰的红线，杜绝“假病人”“假处方”等操作。

“此次飞检不仅是技术升级，更是监管思维的革新。”河北医科大学公共卫生学院李教授指出，“通过大数据穿透式监管，倒逼医疗机构从‘被动应付’转向‘主动合规’。”随着此次飞行检查的深入推进，河北省的医保监管体系将更加完善，医保基金的安全将得到更有力的保障，广大群众的“救命钱”也将真正用在刀刃上。

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